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Matthias Michal

Depersonalisation und Derealisation

Die Entfremdung überwinden

3., erweiterte und überarbeitete Auflage

Verlag W. Kohlhammer

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Pharmakologische Daten, d. h. u. a. Angaben von Medikamenten, ihren Dosierungen und Applikationen, verändern sich fortlaufend durch klinische Erfahrung, pharmakologische Forschung und Änderung von Produktionsverfahren. Verlag und Autoren haben große Sorgfalt darauf gelegt, dass alle in diesem Buch gemachten Angaben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Da jedoch die Medizin als Wissenschaft ständig im Fluss ist, da menschliche Irrtümer und Druckfehler nie völlig auszuschließen sind, können Verlag und Autoren hierfür jedoch keine Gewähr und Haftung übernehmen. Jeder Benutzer ist daher dringend angehalten, die gemachten Angaben, insbesondere in Hinsicht auf Arzneimittelnamen, enthaltene Wirkstoffe, spezifische Anwendungsbereiche und Dosierungen anhand des Medikamentenbeipackzettels und der entsprechenden Fachinformationen zu überprüfen und in eigener Verantwortung im Bereich der Patientenversorgung zu handeln. Aufgrund der Auswahl häufig angewendeter Arzneimittel besteht kein Anspruch auf Vollständigkeit.

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3., erweiterte und überarbeitete Auflage 2018

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-033707-7

E-Book-Formate:

pdf:      ISBN 978-3-17-033708-4

epub:   ISBN 978-3-17-033709-1

mobi:   ISBN 978-3-17-033710-7

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Inhalt

 

 

 

  1. Vorwort
  2. Gebrauchsanweisung für den Ratgeber
  3. 1 Was ist Depersonalisation und Derealisation?
  4. 2 Das Symptom, die Diagnose und die Krankheit
  5. Die diagnostischen Kriterien
  6. Die häufigsten seelischen Erkrankungen bei Patienten mit einer Depersonalisations-Derealisationsstörung
  7. Depressive Störungen
  8. Angststörungen, Posttraumatische Belastungsstörungen und Zwänge
  9. Somatoforme Störungen
  10. Persönlichkeitsstörungen
  11. Abgrenzung der Depersonalisation von der Schizophrenie und anderen psychotischen Erkrankungen
  12. Depersonalisation und Derealisation als Symptome anderer psychischer Störungen
  13. Körperliche Erkrankungen und Depersonalisation
  14. 3 Die Geschichte der Erkrankung
  15. Die Entfremdungsdepression
  16. Das Phobische-Angst-Depersonalisationssyndrom
  17. 4 Wie häufig ist die Depersonalisations-Derealisationsstörung?
  18. 5 Der Verlauf der Depersonalisations-Derealisationsstörung
  19. 6 Auslöser und Ursachen
  20. Auslöser der Depersonalisations-Derealisationsstörung
  21. Ursachen der Depersonalisations-Derealisationsstörung
  22. Die Bedeutung der frühen Kindheit
  23. Soziokulturelle Faktoren
  24. Typische Persönlichkeitseigenschaften
  25. Psychologische Krankheitsmodelle
  26. Biologische Befunde
  27. 7 Die Entfremdung überwinden
  28. Die Behandlungserfahrungen der Patienten
  29. Erste Schritte
  30. Medikamentöse und biomedizinische Behandlungsmöglichkeiten
  31. Antidepressiva
  32. Lamotrigin
  33. Benzodiazepine
  34. Naltrexon
  35. Neuroleptika
  36. Repetitive Transkranielle Magnetstimulation
  37. Elektrokrampftherapie
  38. Selbsthilfe – Die Einstellung zur Krankheit ändern
  39. Die Bedeutung einer gesunden Lebensführung
  40. Schädlicher Gebrauch von Drogen, Alkohol und Nikotin
  41. Gesunder Schlaf
  42. Körperliche Aktivität
  43. Medienkonsum und Verhaltenssüchte
  44. Die Symptome normalisieren
  45. Achtsamkeit
  46. Achtsamkeitstraining
  47. Achtsame Kommunikation
  48. Die Angst beruhigen
  49. Ruhiges Ein- und Ausatmen
  50. Beruhigender innerer Dialog
  51. Gute Erinnerungen zu Hilfe rufen
  52. Die 4-7-8-Atmung
  53. Eiswürfel, Ammoniak, Riechsalz, Gummibänder usw.
  54. Andere Entspannungsverfahren
  55. Die maladaptive Selbstbeobachtung überwinden
  56. Aufmerksamkeitstraining
  57. Das Symptomtagebuch: Den Sinn hinter den Symptomen finden
  58. Die zugrundeliegenden seelischen Probleme erkennen lernen
  59. Die Bedeutung der Emotionen
  60. Unterscheidung adaptiver und maladaptiver Affekte
  61. Unterscheidung zwischen Erleben und Ausleben
  62. Angst
  63. Angst vor Gefühlen
  64. Meine Vorstellung von mir und anderen Menschen
  65. Seelische Probleme analysieren
  66. Typische Abwehrmechanismen
  67. Schreiben als Selbsthilfe
  68. Expressives Schreiben über die Achtsamkeitsmeditation
  69. Expressives Schreiben über die psychotherapeutische Behandlung
  70. Schreibtherapie am Beispiel des Symptomtagebuchs
  71. Gefühlsdrehbücher
  72. Die psychotherapeutische Behandlung
  73. Ambulante Psychotherapie und typischer Verlauf
  74. Stationäre Psychotherapie
  75. Allgemeine Informationen zum Thema Psychotherapie
  76. Wie wirkt Psychotherapie?
  77. Aufgaben des Psychotherapeuten
  78. Aufgaben des Patienten
  79. Typische Probleme mit der Psychotherapie
  80. 8 Psychotherapie der Depersonalisations-Derealisationsstörung
  81. Die Behandlung in Gang bringen
  82. Therapeutische Haltung
  83. Die initiale Diagnostik
  84. Mikroanalyse symptomverstärkender Situationen
  85. Therapieziele definieren
  86. Typische Veränderungsbarrieren
  87. Affektabwehr
  88. Beeinträchtigte Affekttoleranz
  89. 9 Das Wichtigste in sieben Merksätzen
  90. Ansprechpartner
  91. Anhang – Materialien
  92. Literatur
  93. Sachregister

Elektronische Zusatzmaterialien – Übersicht

•  Allgemeine Informationen zum Thema Psychotherapie

•  Audiodatei »10 Minuten Achtsamkeitsmeditation«

•  Audiodatei »30 Minuten Body-Scan«

•  Fragebögen zur Erfassung der Depersonalisation und Derealisation

–  Cambridge Depersonalization Scale-Trait (CDS-Trait)

–  Cambridge Depersonalization Scale-State (CDS-State)

–  Kurzversion der Cambridge Depersonalization Scale (CDS-2)

•  Fragebögen zur Erfassung von Angst und Depression

–  PHQ-9 (Depressionsmodul des Gesundheitsfragebogens für Patienten)

–  GAD-7 (Angstmodul des Gesundheitsfragebogens für Patienten)

•  Lebenslauf verfassen

•  Linksammlung

•  Symptomtagebuch (Muster)

•  »Symptome unterscheiden können« – Test zur Unterscheidung von Depression, Angst und Depersonalisation/Derealisation

•  Therapielogbuch (Muster)

•  Und anderes

 

Vorwort

 

 

 

Menschen, die sich im Vergleich mit ihrem früheren Sein, plötzlich oder schleichend, komplett verändert fühlen, sich gefühllos wie ein Roboter vorkommen, erleben abgelöst von ihrem Körper zu sein, alles wie zweidimensional oder wie durch dickes Glas sehen, unecht und kulissenhaft, sind dadurch zutiefst verunsichert und verängstigt. Sie befürchten, oft ganz und gar den Kontakt zu ihrer Umwelt, die Kontrolle über ihren Verstand und ihr Verhalten zu verlieren (»verrückt« zu werden). Gleichzeitig, und dies macht es oft noch schlimmer, fühlen sie sich isoliert und alleingelassen: Sei es, weil sie mit Niemandem darüber sprechen können, aus Angst, nicht verstanden zu werden, oder sei es, weil sie tatsächlich auf Unverständnis bei ihren Angehörigen, Freunden und Behandlern treffen. Dieses Unverständnis ist leider keine Seltenheit. Es macht einen bedeutenden Teil des Leidens der Betroffenen aus. Die betroffenen Personen leiden somit unter einer doppelten Isolation. Einerseits erleben sie sich von sich selbst und ihrer Umwelt wie abgelöst, und andererseits begegnet ihnen Unverständnis bei denjenigen, von denen sie sich Hilfe und Verständnis erhoffen.

Um dieser doppelten Isolation etwas entgegenzusetzen, wurde dieses Buch geschrieben. Es wurde für Menschen geschrieben, die unter dauerhafter Depersonalisation und Derealisation leiden, und für diejenigen Personen, die Betroffene besser verstehen wollen. Das Buch entstand aus einer nun mehr als 20-jährigen klinischen und forscherischen Arbeit mit Menschen, die unter einer Depersonalisations-Derealisationsstörung leiden, und der Diskussion mit Kollegen im klinischen und wissenschaftlichen Alltag.

In diesen zehn Jahren habe ich mehrere hunderte Betroffene untersucht, ihren Krankengeschichten und Behandlungserfahrungen zugehört, sie hinsichtlich der Behandlungsmöglichkeiten beraten, und selbst zahlreiche Patienten in ambulanter Kurz- und Langzeitpsychotherapie behandelt und mich mit Kollegen über das Krankheitsbild, Behandlung und Behandlungsschwierigkeiten ausgetauscht. Dabei schälten sich immer wiederkehrende Themen heraus: Informationsbedürfnisse, Anliegen und Behandlungserfahrungen, die von fast allen Patienten berichtet wurden, und stereotype Behandlungsschwierigkeiten, die einerseits mit der Art der Erkrankung und den zugrundeliegenden Krankheitsursachen und andererseits mit mangelndem Wissen und manchmal auch Ignoranz seitens der Fachleute zusammenhingen.

Die Ziele dieses Ratgebers sind, erstens Betroffenen ein Buch zur Verfügung zu stellen, in denen sie sich mit ihren Erfahrungen wiederfinden und zweitens ihnen gleichzeitig einen Ausweg aus dieser quälenden Isolation aufzuzeigen. Denn es ist möglich, auch noch nach sehr vielen Jahren, sich das eigene Leben wieder anzueignen und in einen lebendigen Kontakt mit sich und der Welt zu kommen.

Für die dritte Auflage habe ich den Ratgeber vollständig überarbeitet. Im Vergleich zur zweiten Auflage wurde vor allem der Selbsthilfeteil überarbeitet. Außerdem ergänzte ich den Ratgeber um ein Kapitel, das speziell für Psychotherapeuten geschrieben wurde. Denn zunehmend interessieren sich auch Psychotherapeuten für dieses Krankheitsbild.

Mein ganz besonderer Dank gilt den Kollegen und den Betroffenen, die mir mit ihren Rückmeldungen geholfen haben, das Depersonalisations-Derealisationssyndrom und den Weg seiner Überwindung, besser zu verstehen.

Mainz, Juli 2017

Matthias Michal

 

Gebrauchsanweisung für den Ratgeber

 

 

 

Im ersten Teil des Ratgebers finden Sie die wichtigsten Informationen zu den Symptomen Depersonalisation und Derealisation, zum Krankheitsbild der Depersonalisations-Derealisationsstörung und häufigen, oft gleichzeitig damit vorkommenden, psychischen Störungen.

Der zweite Teil zeigt einen Weg zur Überwindung der Depersonalisations-Derealisationsstörung. Hierzu werden eine Menge Informationen vermittelt erstens zu den Behandlungsmöglichkeiten, zweitens zu unterschiedlichen Selbsthilfemöglichkeiten und drittens zum Thema Psychotherapie.

Der dritte Teil richtet sich an erster Stelle an Psychotherapeuten. Er informiert über wichtige Behandlungsprobleme und beschreibt wie es gelingen kann, einen erfolgreichen psychotherapeutischen Prozess in Gang zu bringen.

Nutzung der elektronischen Zusatzmaterialien

Wichtig für den Gebrauch des Ratgebers ist die Nutzung der elektronischen Zusatzmaterialien. Deshalb versäumen Sie es bitte nicht, sich am besten jetzt gleich mit diesen Zusatzmaterialien vertraut zu machen und die bereitgestellten Materialien auch wirklich anzuwenden (z. B. die Audiodateien mit der Anleitung zur Achtsamkeitsmeditation).

Download

Die Zusatzmaterialien1 können Sie unter diesem Link kostenfrei herunterladen: http://downloads.kohlhammer.de/?isbn=978-3-17-033707-7 (Passwort: Ak9de32q).

1     Wichtiger urheberrechtlicher Hinweis: Alle zusätzlichen Materialien, die im Download-Bereich zur Verfügung gestellt werden, sind urheberrechtlich geschützt. Ihre Verwendung ist nur zum persönlichen und nichtgewerblichen Gebrauch erlaubt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

 

1          Was ist Depersonalisation und Derealisation?

 

 

 

»Zunächst eine kurze Definition dessen, was wir als Depersonalisation bezeichnen. Ich verstehe darunter einen Zustand, in dem das Individuum sich gegenüber seinem früheren Sein durchgreifend verändert fühlt. Diese Veränderung erstreckt sich sowohl auf das Ich als auch auf die Außenwelt und führt dazu, dass das Individuum sich als Persönlichkeit nicht anerkennt. Seine Handlungen erscheinen ihm automatisch. Er beobachtet als Zuschauer sein Handeln und Tun. Die Außenwelt erscheint ihm fremd und hat ihren Realitätscharakter verloren. […] Verändert ist nicht das zentrale Ich, das Ich im eigentlichen Sinne, verändert ist vielmehr das Selbst, die Persönlichkeit, und das zentrale Ich nimmt jene Veränderung im Selbst wahr« (Schilder 1914, S. 54).

Diese treffende Definition der Depersonalisation stammt aus der Monografie »Selbstbewusstsein und Persönlichkeitsbewusstsein«, die 1914 von Paul Ferdinand Schilder (* 15. Februar 1886 in Wien; † 7. Dezember 1940 in New York), einem österreichischen Psychiater, Neurologen und Psychoanalytiker veröffentlicht wurde. Paul Schilder gilt als einer der wichtigsten Depersonalisationsforscher bis in unsere Zeit.

Paul Schilder beschreibt die Depersonalisations-Derealisationsstörung als eine durchgreifende Veränderung der Wahrnehmung der eigenen Person und der Außenwelt, die dadurch gekennzeichnet ist, dass man in seinem Handeln und Tun nicht mehr aufgeht, sich dies nicht mehr zu eigen macht, sondern nur noch wie ein Zuschauer teilnimmt. In seinem Buch lässt er in zahlreichen Krankengeschichten nicht nur Patienten ausführlich zu Wort kommen, teilweise in direkter Rede, sondern er berichtet auch von eigenen Depersonalisationserlebnissen im Zusammenhang mit übermäßigem Alkoholgenuss oder Erschöpfung in einer Psychotherapiesitzung:

»In leicht berauschtem Zustand (nach reichlich Weingenuss) überkommt mich ein eigenartiges Gefühl. Die Umgebung erscheint (innerlich) fern gerückt und von einem anderen, der nicht vollständig ich ist, wahrgenommen, und ich und die Stimme dessen, der mit mir spricht, ist fremd. Der Gang ist verändert und ungewohnt. Ich komme mir leicht und schwebend vor (soweit ich weiß, waren objektive Störungen nicht vorhanden). Die Gefühle sind gleichsam ferngerückt und von mir beobachtet. Wenn ich spreche und gehe, so beobachte ich mein Sprechen und Gehen« (Schilder 1914, S. 95).

»Als ich vormittags eifrig mit Arbeit beschäftigt war, kommt mein Patient X. zu mir, […]. Er erzählt mir Dinge, die ich schon oft gehört habe. Plötzlich höre ich meine Stimme wie die eines anderen und habe nicht den Eindruck selbst zu sprechen, obwohl ich ziemlich Kompliziertes leicht und sinngemäß beantwortete. Es ist alles in eine andere Sphäre gerückt. Seine Worte stören mich und klingen mir etwas laut ins Ohr. Er selbst kommt mir eigenartig und fremd vor, etwas starr und seltsam. Bald erscheint er mir etwas größer, bald etwas kleiner, meist aber innerlich etwas ferner gerückt. Die übrigen Gegenstände des Raumes gehen nicht gleichartige Veränderungen ein. Mein Körper erscheint mir nicht verändert, ich fasse absichtlich nach meiner Hand, nur habe ich das Gefühl, dass meine Miene etwas scharf sei. Die ganze Situation ist nicht gerade angenehm. Gesamtgefühl des Unwillens und Ärgers. – Während der ganzen Beobachtung entschwindet mir durchaus nicht das Bewusstsein, dass ich es bin, der hört und spricht, wiewohl ein eigenartiges ›Als-ob-ich-es nicht-wäre‹ vorhanden ist«(Schilder, 1914, S. 94).

Depersonalisation (DP) und Derealisation (DR) sind normale Reaktionsmöglichkeiten. Diese Phänomene sind genauso menschlich wie das Erleben von Fieber, Schmerz, Angst oder Wut. Diese Zugehörigkeit der Depersonalisation zu den allgemein menschlichen Erlebnismöglichkeiten zeigt sich auch in unserer Alltagssprache, wo Phänomene der Depersonalisation als Redensarten ihren Niederschlag gefunden haben. Wir sprechen vom »benebelt sein«, wenn jemand sich verwirrt oder angetrunken fühlt, oder vom »neben sich stehen«, wenn einer sich als überwältigt und fassungslos erlebt. Als Redensarten werden diese Beschreibungen meist aber nur symbolisch verwendet, ohne dass der Sprecher damit sagen will, dass er sich, wie in der Depersonalisation, tatsächlich so wahrnimmt, »als ob er neben sich stehe« oder »als ob er wie durch eine Art von Nebel oder Schleier« von seiner Umwelt abgetrennt sei.

Bevor wir aber uns eingehender mit den Ursachen der Depersonalisation (und Derealisation) beschäftigen, möchte ich genauer beschreiben, was eigentlich unter Depersonalisation und Derealisation verstanden und wie das Krankheitsbild der Depersonalisations-Derealisationsstörung definiert wird. Der Einfachheit halber verwende ich nachfolgend die Abkürzung DDS für die Depersonalisations-Derealisationsstörung bzw. das Depersonalisations-Derealisationssyndrom.

Auf welche Art und Weise ist nun in der Depersonalisation und Derealisation die Wahrnehmung des Selbst (→ Depersonalisation, DP) und der Umwelt (→ Derealisation, DR) verändert. Typischerweise finden sich Betroffene in den folgenden Aussagen wieder (image Kasten 1), die dem Fragebogen »Cambridge Depersonalisation Scale« entnommen sind (Michal et al. 2004, Sierra & Berrios 2000)2.

Kasten 1: Items der Cambridge Depersonalization Scale (CDS)

 

•  Aus heiterem Himmel fühle ich mich fremd, als ob ich nicht wirklich wäre oder als ob ich von der Welt abgeschnitten wäre.

•  Was ich sehe, sieht »flach« oder »leblos« aus, so als ob ich ein Bild anschaue.

•  Vertraute Stimmen (einschließlich meiner eigenen) klingen entfernt oder unwirklich.

•  Ich erlebe mich wie abgetrennt von meiner Umgebung oder diese erscheint mir unwirklich, so als ob ein Schleier zwischen mir und der äußeren Welt wäre.

•  Es kommt mir vor, als ob Dinge, die ich kürzlich getan habe, bereits lange Zeit zurücklägen. Zum Beispiel etwas, was ich heute Morgen getan habe, kommt mir vor, als ob ich es bereits vor Wochen gemacht hätte.

•  Ich komme mir wie abgetrennt von Erinnerungen an Ereignisse meines Lebens vor, so als ob ich nicht daran beteiligt gewesen wäre.

•  Es kommt mir vor, als ob ich mich außerhalb meines Körpers befände.

•  Wenn ich mich bewege, habe ich nicht den Eindruck, dass ich meine Bewegungen steuere, so dass ich mir »automatenhaft« und mechanisch vorkomme, als ob ich ein »Roboter« wäre.

•  Ich muss mich selbst anfassen, um mich zu vergewissern, dass ich einen Körper habe und wirklich existiere.

Wie man an dieser Auflistung sieht, können in der Depersonalisation sämtliche Bereiche des Selbsterlebens betroffen sein. Dabei steht Depersonalisation (DP) für die veränderte Wahrnehmung des körperlichen und seelischen Selbst, Derealisation (DR) hingegen für die veränderte Wahrnehmung der Umwelt. In der älteren psychiatrischen Literatur finden sich die Fachbegriffe autopsychische Depersonalisation, womit die veränderte Wahrnehmung der eigenen Gefühle, der Erinnerungen und des Vorstellungsvermögens gemeint ist. Somatopsychische Depersonalisation steht für die veränderte Wahrnehmung des Körpers (z. B. sich abgelöst vom Körper fühlen, wie hinter oder neben mir stehend, wie aufgelöst, so als ob ich nur noch aus Augen bestünde, hohl, nur eine Hülle, ganz federleicht usw.). Die sogenannte allopsychische Depersonalisation steht für die veränderte Wahrnehmung der äußeren Welt, die heute als Derealisation bezeichnet wird (»mir kommt alles künstlich wie ein Bild vor, unecht, zweidimensional, wie eine Kulisse«; »ich fühle mich wie in der Truman-Show«, »wie in Matrix3«). Da Depersonalisation und Derealisation sehr eng zusammenhängen und meist auch gemeinsam auftreten, wird der Kürze halber in der Literatur, und so auch hier, Depersonalisation als der beide Phänomene umfassende Oberbegriff verwendet (Michal & Beutel 2009).

Ein weiterer Begriff, der in der Literatur oft im Zusammenhang mit der Depersonalisation auftaucht, ist derjenige der Dissoziation oder dissoziativen Störung. Man versteht darunter eine Gruppe von Erkrankungen, deren gemeinsames Kennzeichen »der teilweise oder völlige Verlust der normalen Integration von Erinnerungen an die Vergangenheit, des Identitätsbewusstseins, der unmittelbaren Empfindungen sowie der Kontrolle von Körperbewegungen« ist (vgl. ICD-104: F44). Beispiele für dissoziative Störungen sind z. B. die dissoziative Amnesie. Deren wichtigstes Kennzeichen ist »der Erinnerungsverlust für meist wichtige, kurz zurückliegende Ereignisse, der nicht durch organische psychische Störungen bedingt und zu schwerwiegend ist, um durch übliche Vergesslichkeit oder Ermüdung erklärt werden zu können. Die Amnesie zentriert sich gewöhnlich auf traumatische Ereignisse wie Unfälle oder unerwartete Trauerfälle und ist in der Regel unvollständig und selektiv. Ausmaß und Vollständigkeit der Amnesie variieren häufig von Tag zu Tag und bei verschiedenen Untersuchern« (vgl. ICD-10: F44.0). Am Beispiel der seelischen Funktion des Gedächtnisses bzw. des Erinnerns lässt sich sehr gut der Unterschied zwischen einer dissoziativen Amnesie und der Depersonalisation aufzeigen. Bei der dissoziativen Amnesie hat der Betroffene keinen Zugriff mehr auf die Informationen in seinem Gedächtnisspeicher. Er weiß z. B. nicht mehr, was er die letzten Tage gemacht hat, wohingegen bei der Depersonalisation die gefühlsmäßige Einstellung zu den Gedächtnisinhalten verändert ist. Bei einer Depersonalisations-Derealisationsstörung kann sich der Betroffene noch an die Tatsachen und Fakten erinnern, aber es kommt ihm so vor, als ob die Geschehnisse sehr weit zurückliegen, ja fast so weit, als ob das Erlebte eigentlich gar nichts mehr mit ihm selbst zu tun hätte.

2     Unter den Zusatzmaterialien finden Sie mehrere Fragebögen zur Erfassung der Depersonalisation und Derealisation.

3     Die »Truman-Show« ist ein Spielfilm, bei dem der Protagonist in einer Filmkulisse lebt, ohne es zu wissen. In dem Spielfilm »Matrix« wird u. a. die Frage nach der Wirklichkeit thematisiert.

4     Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Diagnostische Kriterien für Forschung und Praxis (2004). Bern: Huber

 

2          Das Symptom, die Diagnose und die Krankheit

 

 

 

Zur Untersuchung bei einem Psychiater, Psychotherapeuten, Neurologen oder Nervenarzt gehört in der Regel die Erhebung eines psychischen oder psychopathologischen Befundes (»psychopathologisch« bedeutet krankhafte Veränderung der seelischen Funktionen). Im Rahmen dieser Befunderhebung beurteilen sie unter anderem auch, ob der Patient Symptome von Depersonalisation und Derealisation aufweist. Im deutschen Sprachraum werden diese Symptome den sogenannten Ich-Störungen zugerechnet, im anglo-amerikanischen den Wahrnehmungsstörungen. Da sehr häufig Patienten nicht spontan über diese Symptome klagen, sollte der Arzt gezielt danach fragen. Werden solche Symptome berichtet, sollte der Arzt den Patienten ermuntern, so ausführlich und konkret wie möglich seine Symptome zu schildern. Wichtig ist dabei auch, dass der Arzt etwas über den zeitlichen Verlauf der Symptome erfährt: Also, handelt es sich um eine Art von anfallsweisem Auftreten, bei dem die Symptome nur für ein paar Sekunden oder Minuten da sind, oder handelt es sich um längere über Stunden anhaltende Zustände, oder gar um einen über Monate und Jahre anhaltenden Dauerzustand? Diese Informationen sind für den Arzt wichtig, weil sie bereits Hinweise auf die zugrundeliegende Erkrankung liefern können. Zum Beispiel kommt es bei der Panikstörung nur zu kurzdauernden Anfällen von Depersonalisation/Derealisation, die üblicherweise noch von anderen Angstsymptomen begleitet sind. Genauso kommt es bei der Temporallappenepilepsie gleichfalls nur zu kurzdauernden Anfällen von Depersonalisation/Derealisation. Bei der Migräne hingegen können auch über Stunden andauernde Depersonalisationszustände auftreten. Es gibt aber auch das Krankheitsbild der Depersonalisations-Derealisationsstörung (DDS). Bei Patienten mit einer DDS ist das ganze Erleben von Depersonalisation und/oder Derealisation gekennzeichnet. Man spricht dann auch von primärer Depersonalisation, wohingegen Symptome von Depersonalisation, die ausschließlich im Rahmen einer anderen Erkrankung auftreten (z. B. Panikstörung, Epilepsie), als sekundäre Depersonalisation bezeichnet werden.

Das oben genannte Krankheitsbild der Depersonalisations-Derealisationsstörung ist eine offizielle Diagnose. Seelische Erkrankungen werden weltweit nach dem Klassifikationssystem der Weltgesundheitsorganisation (WHO) verschlüsselt. Dieses Klassifikationssystem heißt »Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme« (engl.: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD). Es ist das wichtigste und weltweit anerkannte Klassifikationssystem für Krankheiten in der Medizin. Die aktuell gültige Ausgabe ist die zehnte Version (ICD-10). In den Vereinigten Staaten von Amerika ist das in der Forschung mehr verwendete Diagnosesystem der American Psychiatric Association (APA, Amerikanische Psychiatrische Vereinigung) gebräuchlich (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM; deutsch: Diagnostisches und Statistisches Handbuch Psychischer Störungen). Aktuell liegt die fünfte Version vor (DSM-5, APA 2013).

Die diagnostischen Kriterien

Kasten 2 zeigt die diagnostischen Kriterien des Depersonalisations-Derealisationssyndroms (ICD-10: F48.1) und der Depersonalisations-Derealisationsstörung (DSM-5: 300.6). Im ICD-10 wird die DDS unter den sonstigen neurotischen Störungen gemeinsam mit der Neurasthenie (chronisches Erschöpfungssyndrom) gelistet und im amerikanischen DSM-5 unter den sogenannten dissoziativen Störungen.

Kasten 2: Diagnostische Kriterien der Depersonalisations- Derealisationsstörung nach DSM-5 und ICD-10

 

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DSM-5: 300.6 Depersonalisations-, DerealisationsstörungICD-10: F48.1 Depersonalisations-, Derealisationssyndrom

Typischerweise empfinden die Betroffenen die Symptome als quälend. Häufig fühlen sich Betroffene durch die Symptome im zwischenmenschlichen und oder beruflichen Bereich beeinträchtigt. Sehr häufig sind vor allem Ängste, »verrückt« zu werden, die Kontrolle über den Verstand zu verlieren und peinlich aufzufallen (»man könnte mir ansehen, dass etwas mit mir nicht stimmt«). Im späteren Verlauf der Erkrankung leiden die Betroffenen vor allem unter dem Gefühl der Isolation und der Angst, ihr Leben oder den Sinn ihres Lebens zu verpassen. Mit Bezug auf die Arbeits- oder Studier- und Lernfähigkeit beklagen die Betroffenen oft, dass sie Schwierigkeiten haben, sich zu konzentrieren, neue Informationen aufzunehmen und zu behalten. Im zwischenmenschlichen Bereich, fühlen sich die Betroffenen oft durch Ängste in sozialen Situationen, ihre »Gefühllosigkeit« oder dem Gefühl, »nicht authentisch zu sein«, beeinträchtigt.

Für die Diagnose eines Depersonalisations-Derealisationssyndroms ist es erforderlich, dass die Symptome von Depersonalisation und Derealisation nicht durch einen organischen Krankheitsprozess erklärt werden. Die wichtigsten organischen Erkrankungen, die ausgeschlossen werden sollten, sind Anfallskrankheiten wie die Temporallappenepilepsie oder andere Epilepsieerkrankungen, bestimmte Migräneformen und Schädigung des Gehirns durch Blutungen oder Tumore. Weiterhin sollten chronische organische Schlafstörungen (z. B. ein Schlafapnoesyndrom) ausgeschlossen sein, weil chronischer Schlafmangel auch zu Depersonalisation und Derealisation führen kann. Der Ausschluss einer organischen Ursache erfolgt meist in Form einer Blutentnahme und Laboruntersuchung (z. B. zum Ausschluss einer Schilddrüsenüber- oder -unterfunktion), einer Aufzeichnung der Hirnstrommuster mit Hilfe eines Elektroenzephalogramms (EEG) und/oder einer Magnetresonanztomographie (MRT) zur Darstellung des Gehirns. Wenn Betroffene ausschließlich unter einer visuellen Wahrnehmungsstörung leiden (z. B. alles »wie zweidimensional« sehen oder »wie durch dickes Glas«), kann auch die Konsultation eines Augenarztes sinnvoll sein (Michal et al. 2006c). Tatsächlich waren auch die meisten Patienten, die mich wegen eines Depersonalisations-Derealisationssyndroms aufsuchten, wegen ihrer Beschwerden zumindest einmal bei einem Augenarzt gewesen. Allerdings ohne dass ein Augenarzt jemals etwas Besonderes feststellen konnte. Meiner Erfahrung nach ist eine organische Ursache für einen langandauernden Zustand von Depersonalisation oder Derealisation extrem selten.

Da Symptome von Depersonalisation bei vielen unterschiedlichen Krankheiten vorkommen können, betonen beide Diagnosesysteme, dass Symptome von Depersonalisation und Derealisation nur dann als eine eigenständige (= primäre) Störung diagnostiziert werden können, wenn diese Symptome nicht ausschließlich als Begleitsymptome einer anderen seelischen oder körperlichen Erkrankung vorkommen. Zum Beispiel tritt kurzeitige Depersonalisation/Derealisation sehr häufig im Rahmen von Panikattacken auf. Es handelt sich dabei um heftige Angstanfälle, die meist nur 5–30 Minuten andauern, aber mit einer längeren Erwartungsangst (d. h. Angst vor dem erneuten Auftreten einer Panikattacke) einhergehen. Im Rahmen solcher Panikattacken kommt es nicht selten zu kurzzeitiger, Minuten dauernder, Depersonalisation. Tage, Monate oder gar Jahre dauernde Depersonalisation/Derealisation fällt jedoch nicht darunter.

Aufgabe des Arztes oder Psychologen ist es, durch eine gründliche Befragung nach allen weiteren Krankheitssymptomen zu klären, ob die Depersonalisation/Derealisation ausschließlich als Symptom einer anderen psychischen Störung auftritt oder als eigenständige Störung. Grundsätzlich ist nämlich davon auszugehen, dass Patienten, die unter einer Depersonalisations-Derealisationsstörung leiden, in den meisten Fällen auch Diagnosen anderer seelischer Erkrankungen, meist einer Angststörung oder Depression, aufweisen.

Das gleichzeitige Vorkommen unterschiedlicher Diagnosen wird in der Medizin als Komorbidität bezeichnet und ist bei seelischen Erkrankungen eher die Regel als die Ausnahme. Die Rede von der Komorbidität suggeriert dabei, dass es sich bei unterschiedlichen Diagnosen um unterschiedliche Krankheiten handelt. Dies ist im Bereich seelischer Erkrankungen aber nur bedingt richtig. Ein Unterarmbruch (Diagnose = Radiusfraktur) und eine Depression (Diagnose = z. B. mittelgradig depressive Episode) sind ganz eindeutig zwei unterschiedliche Krankheiten, die keine gemeinsamen Krankheitsmechanismen teilen und ganz und gar unterschiedliche Therapiestrategien erfordern. Bei seelischen Erkrankungen ist dies etwas anders gelagert. Auch wenn sich unterschiedliche Diagnosen seelischer Erkrankungen gut voneinander abgrenzen lassen, so hängen die Ursachen hierfür meist eng zusammen. Für die Behandlung bedeutet dies, dass es notwendig ist, den Betroffenen als ganze Person mit seinen biologischen, sozialen und seelischen Eigenschaften wahrzunehmen. Dies schließt allerdings ein störungsspezifisches Vorgehen in der Therapie keinesfalls aus.

Typisch für Patienten mit einer Depersonalisations-Derealisationsstörung sind weiterhin oft folgende Probleme und Begleiterscheinungen, ohne dass sie direkt zu den diagnostischen Kriterien zählen (vgl. DSM-5, APA 2013, S. 303 ff): Betroffene geben oft Schwierigkeiten an, ihre Symptome zu beschreiben, obgleich es ihnen mit entsprechender Ermunterung meist sehr gut gelingt. Sie befürchten, »verrückt« zu sein oder zu werden, oder aber an einem unheilbaren Gehirnschaden zu leiden. Sehr häufig beklagen Patienten eine subjektiv veränderte Zeitwahrnehmung, sei es, dass die Zeit viel zu schnell oder zu langsam vergehe. Außerdem haben Betroffene oft Schwierigkeiten, sich Erinnerungen lebhaft ins Gedächtnis zu rufen und ihre Erinnerungen als persönlich bedeutsam zu empfinden. Unspezifische körperliche Beschwerden wie Kopfdruck, Kribbeln oder Benommenheit sind ebenfalls nicht selten. Viele Betroffene berichten von einer Verschlimmerung der Symptome bei grellem Licht, Neonlicht oder überhaupt, wenn es hell ist. Auch andere Arten der Überreizung (z. B. Menschenmengen, Lärm) führen nicht selten zu einer Intensivierung der DDS-Symptomatik (vgl. Simeon & Abugel 2006). Manche Betroffene verfallen in ein extremes Grübeln: Sie können sich kaum noch von der Frage lösen, ob sie tatsächlich existieren. Oder aber sie sind ständig mit der Kontrolle der eigenen Wahrnehmung beschäftigt. So überprüfen sie andauernd, wie »wirklich« oder »unwirklich« die Art ihrer Wahrnehmung gerade ist. Dieses ständige Überprüfen empfinden sie als sehr anstrengend. Sie können es aber nicht einstellen, aus Angst, sonst die Kontrolle zu verlieren. Unterschiedlich stark ausgeprägte Symptome von Angsterkrankungen oder Depressionen sind ebenfalls typisch.

Die häufigsten seelischen Erkrankungen bei Patienten mit einer Depersonalisations-Derealisationsstörung

Patienten mit einer Depersonalisations-Derealisationsstörung leiden aktuell oder litten in ihrer Vergangenheit meist noch unter anderen seelischen Erkrankungen (Michal & Beutel 2009, Sierra 2009, Simeon & Abugel 2006). Am häufigsten sind dies depressive Erkrankungen, Angststörungen und sogenannte Persönlichkeitsstörungen. Eine umfassende Untersuchung von 117 Patienten mit einer DDS, die an einer Spezialeinrichtung in New York durchgeführt wurde (Simeon et al. 2003b), fand heraus, dass die meisten Patienten noch an Angststörungen, Depressionen und 52% an Persönlichkeitsstörungen litten (image Kasten 3 und image Kasten 4).

In einer Untersuchung, die in England am Institute of Psychiatry/London durchgeführt wurde, wiesen von 204 Patienten mit einer DDS 62% eine depressive Störung, 41% eine Angststörung, 16% eine Zwangsstörung, 14% eine Agoraphobie, 8% eine bipolare Störung, 7% eine Schizophrenie, 7% Drogenabhängigkeit und 5% Alkoholabhängigkeit auf (Baker et al. 2003).

Kasten 3: Häufigkeit komorbider, aktueller symptombezogener psychischer Störungen bei Patienten mit einer DDS1,2

 

Soziale Phobie

28,2% 

Dysthymie (anhaltende depressive Verstimmung)

23,1% 

Generalisierte Angststörung

16,2% 

Panikstörung

12,0% 

Major Depression (Depression)

10,3% 

Zwangsstörung

8,5% 

Spezifische Phobie

5,1% 

Somatoforme Störung

6,0% 

Spezifische Phobie

5,1% 

Körperdysmorphe Störung

4,3% 

Anpassungsstörung

2,6% 

Posttraumatische Belastungsstörung

1,7% 

Hypochondrie

0,9% 

 

1) nach Simeon et al. (2003): Auswahl (nach Häufigkeit) aktueller Komorbiditäten in einer Stichprobe von 117 Patienten mit einer Depersonalisationsstörung.

2) Patienten mit aktuellen Störungen durch Substanzkonsum wurden von der Untersuchung ausgeschlossen.

Kasten 4: Häufigkeit aktueller komorbider Persönlichkeitsstörungen bei 117 Patienten mit einer DDS1

 

Vermeidend-selbstunsichere Persönlichkeitsstörung

23% 

Borderline-Persönlichkeitsstörung

21% 

Zwanghafte Persönlichkeitsstörung

21% 

Paranoide Persönlichkeitsstörung

15% 

Narzisstische Persönlichkeitsstörung

13% 

Abhängige Persönlichkeitsstörung

10% 

Schizotype Persönlichkeitsstörung

7% 

Histrionische Persönlichkeitsstörung

6% 

Schizoide Persönlichkeitsstörung

4% 

 

1) nach Simeon et al. (2003): Auswahl (nach Häufigkeit) aktueller Komorbiditäten (nach DSM-IV/III-R) in einer Stichprobe von 117 Patienten mit einer Depersonalisationsstörung.